Anamnese Nutricional

1 Dados Pessoais

Nome completo:

Data de nascimento:

Idade:

Estado civil:

Cidade:

Estado:

E-mail:

Telefone:

2 Dados Complementares

Altura (cm):

Peso atual (kg):

IMC:

Maior peso histórico (kg):

Menor peso histórico (kg):

Filhos?

Quantos:

Fuma?

Consome bebidas alcoólicas?

Tipo e quantidade de bebida alcoólica:

Hábito intestinal ℹ️

Hábito urinário (frequência, coloração):

Como é o sono (tempo, qualidade):

Distúrbios menstruais?

Quais distúrbios menstruais?

Possui alguma doença:

Histórico de doença familiar (pai, mãe, irmãos e tios):

Faz uso de medicamentos?

Intolerâncias ou alergias alimentares:

Utiliza suplementos? (horários)

Por quê?:

Quantidade:

Objetivos com a consulta nutricional:

Nível de atividade física:

3 Atividade Física

Modalidade esportiva:

Tipo de treino:

Tempo de treino (min/semana):

Frequência semanal:

Alimentação antes do treino:

Alimentação após o treino:

Hidratação durante o treino:

4 Hábitos Alimentares

Quem prepara as refeições:

Alimentos preferidos:

Alimentos que não gosta:

Ingestão de líquidos (água, sucos, chás claros):

5 Aspectos Sociais e Laborais

Trabalha?

Como chega ao trabalho:

Tempo no local de trabalho:

Profissão:

Possui local para refeições?

Estrutura do local de trabalho:

Vida social (refeições fora/semana):

Alguma outra atividade além do trabalho:

Autorizo o uso dessas informações para fins de avaliação nutricional.